一电器商行员工在工作中脑出血突发死亡，未能查清脑出血死亡是外伤性还是自发性原因引起，导致死因无法确定，保险公司认为是被保险人自身疾病所致，是保险合同的除外责任；死者亲属认为是意外事故。双方对合同条款的理解发生争议。一审法院作出不利于提供格式条款方的保险公司的理解并相应作出赔偿判决。二审法院予以维持。2011年2月11日岑溪法院代为宣判送达一保险合同索赔上诉案。
石某某（已故）原是岑溪市某商贸有限公司（下称商贸公司）的后勤工，2010年4月23日，商贸公司为石某某等人向被告中国人寿保险股份有限公司广西分公司（以下简称人寿保险公司）投保了国寿农村小额保险，保险合同约定被保险人为石某某，保险合同期限内，若被保险人在从事四类职业期间，发生意外身故、意外残疾保险事故的，可获最高保险金额50000元，发生意外医疗保险事故的，可获最高保险金额5000元；该保险合同还对意外事故约定为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。2010年5月25日15时许，石某某为商贸公司外出安装空调，在室内安装空调时突发昏迷，经送往岑溪市人民医院抢救，诊断为脑干出血、脑疝，于次日1时30分抢救无效死亡。事故发生时投保人一方已通知被告方到场处理。
石某某与被告签订的《国寿农村小额保险合同》无指定受益人，其法定继承人为妻林某和女儿石妹。2010年6月3日两原告委托他人向被告申请理赔，被告以该次出险事故不在合同约定的保险责任范围之内为由作出拒赔处理。
岑溪法院认为，被告与石某某之间签订的《国寿农村小额保险合同》是双方在平等、自愿、合意的基础上签订的，该合同形式要件完备、内容合法，为有效合同，应受法律保护。被告对被保险人发出的格式条款中对被保险人出险时从事的职业范围，身体遭受损害的赔偿数额、何为意外事故均作有约定。被保险人石某某于事发当天，所从事的室内安装空调符合格式条款中四类职业的约定，石某某死亡是客观存在的事实，也符合格式条款中赔付范围的约定。原、被告间在赔付上存在争议，是被保险人石某某的死因所引起，保险事故发生后，被告有义务对事故的性质、原因、损失程度等予以查实，事发当时受益人一方已及时通知了被告，被告亦派员到场处理保险事故，但未查清被保险人脑出血死亡是外伤性还是自发性原因引起，导致被保险人的死因无法确定，存在不排除是合同条款中“非疾病”的客观事件的争议，被告应承担全部责任。因此，法院认定被保险人石某某的死亡是《国寿农村小额保险》中的意外事故所致，原告的请求合法有据，予以支持。遂于2010年11月22日，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第四十二条第一款第（一）项之规定，判令被告中国人寿保险股份有限公司广西分公司赔偿人民币50000元给原告林某和石妹的判决。
被告不服，向梧州中院上诉称，死者因病死亡已诊断为脑干出血、脑疝。一审判决事实不清，适用《保险法》加重其举证责任也是错误的。
梧州中院审理认为，上诉人与被上诉人签订的《国寿农村小额保险合同》是在平等、自愿基础上签订，符合法律规定，原审认定保险合同合法有效是正确的。被保险人石某某于事发当天所从事的室内安装空调符合格式条款中四类职业的约定，在被保险人石某某死亡客观存在的情况下，由于未能查清被保险人脑出血死亡是外伤性还是自发性原因引起，导致被保险人的死因无法确定。依据《中华人民共和国保险法》第四十一条第一款规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。……”，因此原审作出不利于提供格式条款一方即上诉方的解释并作出相应的判决是正确的。上诉人所提上诉理据不足，不予支持。梧州中院遂于2011年1月31日作出“驳回上诉，维持原判”的终审判决。该判决已经发生法律效力。
（傅小林） | 
桂公网安备45040502000078号
